Eindrapport TOpzorg VERzilveren (TOVER): Evaluatieonderzoek Topspecialistische Zorg, Onderwijs en Onderzoek

Dit is de samenvatting van de eindrapportage van onderzoeksproject TOVER (Topzorg VERzilveren). Dit project onderzoeken we de mogelijkheden voor structurele bekostiging van topspecialistische functies als onderdeel van het ZonMw programma Topspecialistische Zorg en Onderzoek (TZO). Het programma TZO ondersteunt het doorontwikkelen en duurzaam bestendigen van topspecialistische zorg, onderwijs en onderzoek in ziekenhuizen en categorale centra buiten de universitaire medische centra (umc’s). Topspecialistische zorg is door ZonMw gedefinieerd als een combinatie van zeer specialistische zorg, onderwijs en toegepast wetenschappelijk onderzoek. In dit rapport benoemen we dit als topspecialistische functies.

Het programma TZO is een vervolg op het programma TopZorg. Het programma TopZorg was een subsidie voor zeer specialistische zorg gecombineerd met toegepast wetenschappelijk onderzoek en onderwijs buiten umc’s. Drie ziekenhuizen konden hierdoor de topspecialistische functie ondersteunen en doorontwikkelen voor een periode van 4 jaar (2014 - 2018). In de eindrapportage TopZorg uit 2018 is de maatschappelijke meerwaarde van deze topspecialistische functies aangetoond (1). In het vervolg, het programma TZO, hebben tien projecten een subsidie van in totaal 32 miljoen euro gekregen. Binnen het TZO-programma onderzoekt het project TOVER de duurzame financiële borging van topspecialistische functies buiten umc’s.

Het project TOVER heeft als centrale vraagstelling: ‘Hoe kan, binnen de kaders van het huidige stelsel, de combinatie van topspecialistische zorg met toegepast klinisch wetenschappelijk onderzoek en onderwijs (O&O) duurzaam georganiseerd en structureel bekostigd worden na afronding van het TZOprogramma?’ Het is nadrukkelijk geen doel van dit onderzoek om het TZO-programma te evalueren noch om opnieuw de maatschappelijke meerwaarde van de structurele financiering van de combinatie van topspecialistische zorg, onderwijs en toegepast wetenschappelijk onderzoek in de deelnemende ziekenhuizen vast te stellen. Dat laatste is immers al in de evaluatie van het Topzorg programma aangetoond. Het doel van dit onderzoek is ook niet om een budgettaire raming op te stellen van de minimaal benodigde middelen die nodig zijn om topspecialistische functies buiten de umc’s mogelijk te maken. Dit vergt immers politieke besluitvorming over de reikwijdte van dit type functies. Het doel van het onderhavig onderzoek is primair gericht op de vraag hoe structurele financiering voor tien topspecialistische functies kan worden vormgegeven. Het onderzoek bestaat uit twee fases.

FASE 1

Fase I (2021 - 2022) was gericht op de verkenning van de mogelijke strategieën voor financiële borging van topspecialistische functies. Werkpakket 1 bestond uit een literatuuronderzoek naar de bestaande bekostigingsmodellenmodellen en mogelijke criteria voor topspecialistische functies. Werkpakket 2 betrof een kwalitatief onderzoek om de mogelijke criteria voor het bekostigen van topspecialistische functies vast te stellen. Werkpakket 3 omvatte een empirisch kostenonderzoek om op basis van verschillende bedrijfseconomische methodieken en invalshoeken de kosten van de verschillende topspecialistische functies te onderzoeken. Daarbij is ook gekeken in hoeverre deze kosten gedekt zijn met de huidige bekostiging en financiering.

Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews zijn criteria voor de bekostiging van topspecialistische functies opgesteld. Deze zijn vervolgens gevalideerd in een werkconferentie met de geïnterviewden en overige stakeholders. Dit heeft geleid tot zeven criteria:

1. Toegepast wetenschappelijk onderzoek: Het centrum evalueert, innoveert en verbetert zorg met toegepast wetenschappelijk onderzoek. Daarbij zorgt het centrum voor onderbouwing van de hypothese waarom de topspecialistische functie bij de patiëntengroep/interventie aantoonbaar meerwaarde heeft.
2. Complexe zorg: Het betreft een complexe patiëntengroep. De patiëntengroep is in ieder geval complex wanneer er sprake is van een zeldzame/complexe interventie, tertiaire verwijzing of multimorbide patiënt.
3. Coördinerende rol: Het centrum heeft een coördinerende rol binnen de gehele keten voor de specifieke functie.
4. Beleid en strategie: Binnen het centrum is de gehele topspecialistische functie meegenomen in het beleid en de strategie.
5. Capaciteit: Het centrum borgt de capaciteit van zorg, onderwijs en onderzoek, zodat de topspecialistische functie duurzaam verleend wordt.
6. Kennisoverdracht: Het centrum draagt zorg voor opleiding en overdracht van kennis alsmede voorlichting en deskundigheidsbevordering van externen.
7. Samenwerking met patiëntenorganisaties: Het centrum werkt samen met patiënten(organisaties) binnen de zorg en het onderzoek.

Uit de interviews en het kostprijsonderzoek is naar voren gekomen dat er veel variatie bestaat in de opvattingen van stakeholders. Het gaat dan om variatie in de gehanteerde definitie en afbakening van de topspecialistische functies, in de inzet van de TZO-subsidie en in de beoogde bekostigingsopties van topspecialistische functies. Dit wordt gereflecteerd in een grote variatie in de uitgavenpatronen van topspecialistische functies tussen centra. Waar sommige centra een relatief groot deel van de subsidie uitgeven aan onderzoek, geven andere centra juist relatief veel uit ter dekking van de vaste onderzoeksinfrastructuur, of ter dekking van niet-vergoede topspecialistische zorgverlening. Dit is deels afhankelijk van de specifieke kenmerken en bijbehorende kostenstructuur van een bepaalde topspecialistische functie. Daarnaast stellen alle centra nog eigen middelen ter beschikking om de kosten te dekken die niet worden vergoed door de subsidie of door de reguliere bekostiging. De TZO-subsidie dekt de facto tussen de 39% en 68% van de niet-vergoede kosten van topspecialistische functies.

Hoewel onderzoek en zorg binnen de topspecialistische functie onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden, passen er diverse bekostigingsvormen bij verschillende kostenfuncties, bijvoorbeeld qua duur, reikwijdte en financieringsbron. Hierdoor vallen de verschillende topspecialistische functies niet goed binnen één uniforme bekostigingsvorm of systeem te bundelen. Voor een duurzame bekostiging lijkt een combinatie van vier bekostigingsvormen wenselijk: een lumpsumbedrag voor de vaste infrastructuur, subsidiebekostiging voor onderzoeksprojecten, een vaste vergoeding voor een beschikbaarheidsfunctie van topspecialistische zorg en patiëntgebonden bekostiging voor de meerkosten van topspecialistische zorg. De opties om de verschillende theoretische bekostigingsvormen te implementeren binnen de mogelijkheden en grenzen van het huidige zorgstelsel zijn nader onderzocht in fase 2.

FASE 2

Fase 2 (2023 - 2024) bestaat uit werkpakket 4-6. 7 Werkpakket 4 onderzocht de borging van de maatschappelijke meerwaarde van de reeds eerder toegekende TopZorg-functies. Dit betrof een marginale toets van de borging op de langere termijn. Uit het onderzoek blijkt dat het verkrijgen van de TopZorg subsidie heeft geleid tot structurele inbedding van onderzoek en samenwerking van de betrokken topspecialistische functies. Borging van deze in TopZorg behaalde resultaten lijkt vooral afhankelijk van gecontinueerde financiering, in combinatie met steun vanuit het ziekenhuismanagement en de medische staf. Topspecialistische functies concentreren zich op specifieke plekken binnen een ziekenhuis, maar hebben een bredere uitstraling in de organisatie. De wetenschappelijke productie in termen van gepubliceerde artikelen is verder toegenomen en er is een stijging in het marktaandeel voor (complexe) zorg zichtbaar.

Werkpakket 5 bouwt voort op de resultaten uit de eerste tussenrapportage en onderzoekt de opties voor structurele financiering binnen de mogelijkheden van het zorgstelsel. Hiervoor zijn drie TZO-projecten geselecteerd als testbeds, waarmee intensief en iteratief de mogelijke oplossingsrichtingen en ervaren knelpunten zijn geanalyseerd. Daarnaastzijn alle TZO-projecten en andere relevante stakeholders betrokken bij het toetsen van kansrijke opties voor duurzame financiering. Op basis van de analyses zijn vier aanbevelingen ontwikkeld om topspecialistische functie duurzaam te bekostigen binnen de grenzen van ons zorgstelsel:

1. Voorzie in beschikbaarheidsbekostiging om vaste zorggerelateerde kosten die volgen uit een aanzienlijke bovenregionale tertiaire verwijsfunctie te vergoeden;
2. Verken de mogelijkheden en wenselijkheid om een vrij onderhandelbare add-on voor topspecialistische zorg boven op de DBC-structuur te ontwikkelen;
3. Voorzie in structurele financiering van de vaste onderzoeksinfrastructuur binnen topspecialistische instellingen;
4. Maak het mogelijk voor topspecialistische centra om op te treden als hoofdaanvrager bij onderzoekssubsidies.

Deze aanbevelingen adresseren de meest urgente knelpunten in de financiering van topspecialistische functies binnen de mogelijkheden die het huidige zorgstelsel biedt, terwijl recht wordt gedaan aan de potentieel grote verschillen in omvang en kostensoorten tussen de verschillende functies. In een iteratief proces met de testbeds en een bredere groep stakeholders zijn de aanbevelingen getoetst. Op basis hiervan zijn knelpunten en implementatiekansen zijn beschreven. Er blijken aanzienlijke onzekerheden rond het implementatieproces te bestaan. In een slotbijeenkomst zijn de aanbevelingen in een interactieve discussie besproken met de projectteams en een brede groep stakeholders om te komen tot een een gedragen set aanbevelingen met een agenda voor implementatie.

Lees het volledige rapport.